Protocolo de tratamiento de cáncer tiroideo (cáncer de tiroides)

Este es un artículo que fue presentado en Patología Quirúrgica, de 6º curso, tratando de buscar el protocolo de tratamiento del cáncer de tiroides, es decir, ¿cómo se actúa en cada caso en el cáncer de tiroides?

INTRODUCCIÓN

El cáncer de tiroides es poco frecuente, ya que supone sólo un 1% aproximadamente de todas las neoplasias malignas; que afortunadamente presenta una supervivencia mayor que el resto de cánceres, lo que permite evaluarla a 10 años en vez de a los 5 años habituales. El 94%ⁱ de los carcinomas tiroideos son diferenciados (papilares o foliculares), de los cuales casi el 80% son curados, mientras que un 20% desarrolla una recurrencia locoregional y un 5-10% metastatizan a distancia. El resto de carcinomas tiroideos son medulares (5-10%) o anaplásicos (1-2%) siendo estos últimos los de peor pronóstico.

Se han realizado numerosos estudios referentes al diagnóstico, estadiaje y tratamiento del cáncer de tiroides así como su división en sus distintas variantes, pero el objetivo del presente estudio de revisión bibliográfica pretende determinar el protocolo de seguimiento a realizar en estos pacientes una vez tratado el tumor tiroideo principal.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE TIROIDES

La cirugía de la tiroides es el procedimiento de elección en el cáncer de tiroides, pero la extensión que debe tener la resección de la tiroides es controvertidaⁱⁱ.

Así, la principal técnica utilizada ha sido la tiroidectomía total, consistente en eliminar toda la glándula tiroidea visible para con ello eliminar toda posible célula cancerosa. No obstante, esta técnica lleva consigo una morbilidad importante aparejada, al poder provocar una parálisis del nervio recurrente laríngeo, y/o un hipoparatiroidismo debido a la resección completa de las glándulas paratiroides.

A lo largo de los años, se ha ido modificando la técnica de la tiroidectomía total con la intención de disminuir las complicaciones citadas, proponiendo un procedimiento similar como alternativa, denominado tiroidectomía subtotal, consistente en realizar una resección de toda la glándula tiroides a excepción de una pequeña porción de tejido tiroideo situada en el lado contralateral al afectado por la neoplasia.

Incluso algunos autores, aprovechando la mejora de la estratificación de los pacientes en grupos pronósticos se han atrevido a realizar lobectomías tiroideas con istmectomía asociada (retirar el lóbulo tiroideo afectado, así como el istmo tiroideo) en aquellos pacientes con un escaso riesgo de recurrencias locales o enfermedad metastásica; pero de momento este método no ha demostrado ser tan fiable como la tiroidectomía total, con la que se compara.

No obstante, discutir las diferentes implicaciones de cada técnica escapa de la presente revisión, ya que lo importante de cada una de ellas es la cantidad de tejido residual tiroideo que no se haya resecado, y que potencialmente podría provocar una recidiva de la neoplasia.

Control postoperatorio

Si se coloca un drenaje, deberá mantenerse hasta que haya cumplido su función, habitualmente en el primer día postoperatorio.

Puede aparecer hipocalcemia en aquellos pacientes que hayan sido intervenidos mediante una tiroidectomía total. Preguntaremos acerca de la presencia de hipocalcemia interrogando al paciente acerca de la presencia de parestesias periorales.

Además, en aquellos pacientes con hipocalcemia, golpear sobre la región preauricular sobre la salida del nervio facial puede provocar la contracción ipsilateral de la cara (signo de Chvostek).

Para detectar la hipocalcemia, deberá medirse intraoperatoriamente la calcemia, y en caso de producirse se deberán administrar calcio y suplementos de vitamina D.

Por último, habrá que controlar el dolor.

MOTIVOS PARA REALIZAR UN SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS MEDIANTE TIROIDECTOMÍAS

• El carcinoma diferenciado de tiroides es un grupo de tumores malignos cuya supervivencia, con los adecuados controles, es muy alta.

• Hasta un 20% de los pacientes con carcinomas diferenciados de tiroides desarrollan recurrencias locorregionales, muriendo un 8% de los cualesⁱⁱⁱ.

• Destruir cualquier resto funcionante de tejido tiroideo en el cuello o en metástasis en cualquier lugar del cuerpo usando ¹³¹I tras la cirugía disminuye el riesgo de recurrencia así como la muerte por cánceres tiroideos bien diferenciados.

• La realización de tiroidectomías radicales muy agresivas, conlleva una morbilidad importante asociada, debida a la posible parálisis recurrencial.

• La administración de dosis ablativas de radioyodo conlleva una destrucción de la enfermedad residual, y permite la realización de técnicas quirúrgicas ligeramente menos agresivas.

BÚSQUEDA Y ABLACIÓN DE RESTOS TIROIDEOS

Debido a que el tejido tiroideo, al igual que los carcinomas tiroideos bien diferenciados son sensibles a la TSH y a que captan yodo, la administración de yodo radiactivo (radioyodo) hace que éste se dirija principalmente al tejido tiroideo normal o maligno no resecado en la tiroidectomía.

Ablación: destrucción del tejido tiroideo residual normal o neoplásico postoperatoriamente.

Tratamiento: destrucción de tejido tiroideo funcional por recurrencia o metástasis.

Por ello, la administración de radioyodo a dosis diagnósticas permite detectar la existencia de tejido normal o neoplásico, y la administración a dosis ablativas destruye dichos restos con intención terapéutica; y se han convertido en técnicas habituales en el diagnóstico y tratamiento de los restos tiroideos así como de las metástasis a distancia de los tumores tiroideos bien diferenciados.

La dosificación terapéutica del radioyodo varía según los centros sanitarios. Hasta 1997, se utilizaban unas pautas de radioyodo de 30 mCi que requerían la hospitalización del paciente para minimizar la exposición a la radiación para otras personas. A partir de entonces, se permite el alta del paciente inmediatamente tras la administración del radioyodo siempre y cuando la radiación recibida no exceda de 5 mSv (0,5 rem) al año. Los pacientes reciben instrucciones precisas acerca de cómo minimizar la exposición de otras personas a la radiación^iv.

La administración de radioyodo sin intención terapéutica, sino sólo con intención de hallar los posibles focos de tejido tiroideo es controvertida por su coste y por la preocupación de que el ¹³¹I puede provocar un crecimiento tumoral enorme, que a su vez disminuiría la efectividad del tratamiento con radioyodo.

Tras la tiroidectomía, se administra a los pacientes una terapia de sustitución de la función tiroidea, que puede ser con T3 o T4 (más habitualmente esta última, la levotiroxina de sodio como principio activo).

Aunque algunos autores sugieren limitar el uso del radioyodo a aquellos pacientes con tumores >1 cm y cirugía subóptima (menos de tiroidectomía total o no resección ganglionar), menores de 16 años de edad, así como histología desfavorable al tratamiento^v.

Antes de la administración del radioyodo, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

• Posponer hassat 4 semanas más tarde los estudios radiológicos con contraste.
• Suspender amiodarona entre 3 y 6 meses previos.
• Dieta baja en yodo últimas dos semanas previas.

El rastreo con ¹³¹I o ¹²³I se realiza sólo cuando el paciente se encuentra hipotiroideo, con unos valores de TSH mayores de 30-50 mU/mL^vi (valores normales, 0.2 a 2.0 mU/mL). Para ello, a las 4 ó 6 semanas tras la tiroidectomía se puede inducir el hipotiroidismo retirando el tratamiento sustitutivo de la función tiroidea (2 semanas antes en el caso de la T3, o 4 semanas en el caso de la T4) para obtener niveles séricos de TSH elevados.

Rastreo diagnóstico 2 a 4 mCi evita aturdimiento / 5-10 mCi^vii

Remanente quirúrgico 100 mCi

Ganglios 150-175 mCi

Metástasis a distancia 200 mCi

Tras ello, se administra una dosis diagnóstica de ¹³¹I o ¹²³I, y se realiza una gammagrafía corporal total^viii, en busca de cualquier tejido captante de radioyodo. Si queda algún remanente de tiroides o se detecta enfermedad metastásica, se procede a administrar una dosis ablativa para destruir dicho tejido, tras el cual se deberá repetir la gammagrafía con la intención de revelar enfermedad metástasica que no sería diagnosticada de otro modo.

Si se requiere una dosis curativa de ¹³¹I se repetirá la gammagrafía diagnóstica con el paciente nuevamente hipotiroideo alrededor de los 6 meses tras el tratamiento inicial.

De nuevo, si dicha gammagrafía fuera positiva, se dará una nueva dosis terapéutica. El proceso se repetirá hasta que la gammagrafía diagnóstica sea negativa, y la tiroglobulina también.

Efectos adversos de la administración de radioyodo^ix

Agudas: transitorias

sialoadenitis 10-90%

disgeusia 22%

tiroiditis 20%

plaquetopenia y leucopenia leve (medir a las 6 semanas)

fibrosis pulmonar (dependiente de dosis)

Profilaxis: hidratación adecuada >2 L, sialogogos (limones o dulces), laxantes, prednisona.

Otras: dosis dependiente

Dosis > 300 mCi:

Xerostomia 3%

Obstrucción conducto salival 3%

Leucopenia leve (> 3,000/micro L)

Dosis acumulativa > 1000 mCi:

Leucemia y anemia aplásica < 2%

Riesgo de neoplasias: mama, vejiga, salivales, colorrectal

Se evita con profilaxis durante el tratamiento y dosimetría adecuada

ALTERNATIVA A LA RETIRADA DE LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA DE TIROIDES

En diversos estudios se habla de la alternativa a la retirada de la hormona tiroidea mediante la administración de TSH recombinante humana (marca comercial Thyrogen^®). Dicho medicamento ha sido autorizado en el tratamiento de la ablación postquirúrgica en Europa pero no en los Estados Unidos.

Un estudio^x afirma obtener resultados equivalentes mediante la retirada de la T4 un día antes de la administración de TSH recombinante humana, respecto al sistema de retirada tradicional; teniendo como ventaja que evita la aparición de malestar en el paciente al no retirar la T4 con tanto tiempo de antelación, y es especialmente recomendable en aquellas personas que no toleren el hipotiroidismo así como en aquellas que no sean capaces de generar unos niveles de TSH suficientemente elevados.

Asimismo, el tratamiento mediante TSH recombinante humana disminuye las ausencias laborales^xi.

MANTENIMIENTO DE LA SUPRESIÓN TIROIDEA

Tras la tiroidectomía y ablación con radioyodo, aquellos pacientes con carcinomas bien diferenciados deben continuar en un estado de supresión tiroidea.

Para ello, deberán tomar una dosis diaria de T4 suficientemente elevada como para suprimir la producción endógena de TSH por la pituitaria o hipófisis.

Unos niveles plasmáticos bajos en TSH reduce la tasa de crecimiento tumoral, y la recurrencia de carcinomas bien diferenciados de tiroides.

Sin embargo, el grado en que la TSH debe ser suprimida es controvertido, pero se acepta que se encuentra suprimida si se obtienen niveles plasmáticos de 0,1 mU/mL o inferiores, al considerarlo como un nivel adecuado para la supresión al tiempo que evita daños cardiacos y/o esqueléticos debidos a la supresión tiroidea más intensa. En caso contrario, deberá incrementarse la dosis diaria de T4.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE COMPLETAMENTE CURADO

Los pacientes que hayan superado las fases anteriores y hayan sido considerados curados deberán seguirse cada 6-12 meses con gammagrafías con radioyodo, y medición de la tiroglobulina sérica.

La tiroglobulina es un marcador útil en las recurrencias porque los tumores bien diferenciados sintetizan tiroglobulina. No obstante, sólo resulta útil tras una ablación tiroidea total.

Dicho marcador se mide al tiempo que la gammagrafía de seguimiento, durante la pausa del tratamiento con T4 o la administración de TSH recombinante. También hay que medir en cada determinación de la tiroglobulina la presencia de anticuerpos antitiroglobulina, porque su presencia invalida el resultado.

La determinación de tiroglobulina es útil debido a que el incremento en los niveles de tiroglobulina tras la ablación tiroidea sugiere una recurrencia. La ecografía es útil también para valorar recurrencia local en el cuello.

RECURRENCIAS

El tratamiento de las recurrencias se realiza preferiblemente con escisión quirúrgica si la enfermedad es clínicamente evidente y accesible quirúrgicamente. Las recurrencias detectadas por la simple elevación de la tiroglobulina se tratan con ¹³¹I.

En ocasiones, los tumores recurrentes no concentran yodo ni resultan positivos a la determinación de la tiroglobulina, lo que se relaciona con una mayor agresividad, por lo que la tomografía de emisión de positrones (PET) puede ser útil en la localización de la enfermedad en dichas circunstancias^xii.

Cuando la cirugía de resección de las recurrencias no es posible, la radioterapia externa puede ser útil.

Por último, la quimioterapia – realizada habitualmente con doxorubicina – se reserva para aquellos tumores que no responden a otro tratamiento, así para los cuidados paliativos en enfermos incurables. Se han publicado tasas de respuesta de hasta el 35-40% de tumores a la quimioterapia, si bien las remisiones completas son raras.

FACTORES PRONÓSTICOS

La supervivencia a largo plazo libre de enfermedad con tratamiento agresivo y seguimiento adecuado es cercana al 90%. Diversos factores se relacionan con el pronóstico, entre los que se hallan:

• Edad: la edad del paciente al diagnóstico de la enfermedad es uno de los factores pronósticos más importantes de los carcinomas tiroideos bien diferenciados. La muerte por cáncer es más frecuente en pacientes diagnosticados con >40 años. Por otro lado, las recurrencias son más frecuentes en aquellos cuyo diagnóstico se realizó cuando tenían <20 ó >60 años.

• Sexo: los hombres fallecen el doble que las mujeres de cáncer tiroideo.

• Tamaño: los pacientes con tumores primarios >4 cm tienen un incremento en las tasas de recurrencia, así como en la mortalidad.

• Histología: la mortalidad general por carcinoma papilar a los 30 años es de un 6%. El folicular tiene una mortalidad a 30 años de un 15%.

• Invasión local: la invasión de los tejidos que rodean el tiroides indica agresividad biológica y empeora significativamente el pronóstico del paciente.

• Metástasis ganglionares: no parecen relacionarse de forma tan importante con el pronóstico, al revés que en la mayoría del resto de tumores sólidos.

• Metástasis a distancia: la presencia de metástasis a distancia en la exploración inicial se asocia con un incremento del 68,1% en la mortalidad específica a esta patología.

Por otro lado, las tasas de muertes entre los pacientes afectados de carcinoma tiroideo diferenciado, concretamente a los 25años de seguimiento entre los pacientes con estadio inicial 1, 2, 3, y 4 fueron de 0%, 1,4%, 0% y 46,9% respectivamente. La tasa de recurrencias fue de 3,6%, 3,8%, 5,3% y 44,5%. Las tasas de recurrencias cervicales que requirieron cirugia fueron del 3,8%, 2,4%, 3,4% y 23,7%^xiii.

OTROS TUMORES TIROIDEOS

Carcinoma medular de tiroides:

En el caso del tratamiento del carcinoma medular de tiroides (CMT), los pacientes son monitorizados anualmente mediante la determinación de los niveles séricos de calcitonina. La estimulación mediante pentagastrina ya no se utiliza rutinariamente.

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es otro marcador tumoral asociado con la recurrencia de CMT, y puede ser usado también en el seguimiento. Los pacientes con elevación del CEA deberán ser evaluados ante la posibilidad de recurrencia tumoral, mediante TC (TAC) de cuello, abdominal, pélvica; o RMN si se sospecha de metástasis o de de recurrencia. La ecografía de cuello también permite detectar enfermedad cervical.

Debido a que el CMT no concentra yodo, no se puede realizar la terapia con radioyodo para diagnóstico ni tratamiento.

La radioterapia se usa como adyuvante en algunos hospitales, y puede usarse en pacientes con recurrencias inoperables o metástasis. El CMT es relativamente insensible a la quimioterapia, pero en ocasiones se obtienen respuestas parciales. La mejor combinación hasta la fecha es dacarbazina, vincristina, y ciclofosfamida. Añadiendo doxorubicina a este régimen de tratamiento, algunos investigadores afirman obtener un 35% más de respuestas.

El pronóstico del CMT es peor que el de los pacientes con carcinoma bien diferenciado, de forma que la supervivencia a 10 años es de un 65%. Ser joven, un tumor primario pequeño, un estadio bajo, así como una resección completa inicial, son factores de mejor pronóstico.

Los pacientes con MEN 2B tienen un pronóstico peor que los MEN 2A, a pesar de que el pronóstico para ambos grupos ha mejorado con el diagnóstico precoz y la intervención.

Carcinoma anaplásico

La progresión de la enfermedad es rápida, y la mayoria de pacientes fallecen debido a la obstrucción local de la vía aérea, o por complicaciones de las metástasis pulmonares en el primer año del diagnostico, a pesar de todos los tratamientos realizados.

La tiroidectomía total o subtotal se realiza cuando la extensión lo permita. La disección del cuello se realiza si existen metástasis cervicales palpables. La escisión completa suele ser imposible porque los pacientes presentan diseminación local.

La resección traqueal o laríngea no se realiza para eliminar la enfermedad debido al mal pronóstico asociado a estas circunstancias, pero la traqueotomía puede ser necesario si existe compromiso de la vía aérea.

La radioterapia externa es efectiva en el control local, añadida en el postoperatorio o usada como tratamiento principal en casos irresecables.

La quimioterapia se usa como paliativo, siendo la doxorubicina el fármaco más usado, y siendo añadido a la radioterapia típicamente.

El pronóstico del carcinoma anaplásico de tiroides responde muy poco al tratamiento, por lo que la supervivencia media es de unos 8,1 meses. De nuevo, ser joven, tener un tumor unilateral, que tenga <5 cm, no exista invasión local del tejido circundante, y la ausencia de de metástasis cervicales son relativamente factores de buen pronóstico.